常勤歯科衛生士求人フォーム
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所属歯科医師会
所属
選択してください
日立歯科医師会
珂北歯科医師会
水戸市歯科医師会
東西茨城歯科医師会
鹿行歯科医師会
土浦石岡歯科医師会
茨城県つくば歯科医師会
茨城県南歯科医師会
茨城・県西歯科医師会
茨城西南歯科医師会
自己申告書
求人受理に自己申告が必要な為、必ず別紙自己申告書を添付してください。
自己申告書はこちらよりダウンロード可能です。
添付できない方は、FAX(029-253-1075)で送信してください。
歯科医院情報
医院名
医院名ふりがな
院長名
院長ふりがな
郵便番号
住所（就業場所）
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
雇入れ直後から変更
有
無
有の場合は場所をご記入ください。無の場合は「変更無し」とご記入ください。
電話番号
メールアドレス
受動喫煙対策
敷地内禁煙
屋外喫煙場所有
その他
受動喫煙対策（その他）
その他を選択した場合は対策方法を、それ以外は「対策済」とご記入ください。
採用について
求人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
歯科医院就業データ
業務内容
雇入れ直後から変更
有
無
有の場合は場所をご記入ください。無の場合は「変更無し」とご記入ください。
就業時間
必ず①は入力してください。
①
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曜日（休憩時間
）
②
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曜日（休憩時間
）
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曜日（休憩時間
）
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分
曜日（休憩時間
）
休診日
月
火
水
木
金
土
日
祝祭日
休診日について補足がある場合はご記入ください。補足が無い場合は「補足無し」とご記入ください。
賃金形態
月給
日給
時給
基本給
賃金形態に応じた金額をご記入ください。試用期間も同じの場合は同じ金額をご記入ください。
基本給
円／試用期間（
）円
通勤手当
「定額」の場合は金額をご記入ください。
全額
無
定額
／金額
円
諸手当
手当名
／金額
円
手当名
／金額
円
手当名
／金額
円
手当名
／金額
円
手当名
／金額
円
締切日／支払日
締切日
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月末
日／支払日
翌月
当月
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日
時間外
有
無
（有の場合は時間数、無の場合は0を入力／月平均
時間）
昇給
有
無
（有の場合は回数を入力、無の場合は0を入力／年
回）
賞与
有
無
（有の場合は回数、無の場合は0を入力／年
回）
加入保険
歯科医師国保
雇用保険
労災保険
厚生年金
社会保険
その他
年次有給休暇
日
年次有給休暇について補足がある場合はご記入ください。補足がない場合は「補足無し」とご記入ください。
労働契約
有期
無期
（有期の場合は契約期間、無期の場合は0を入力）
※◯年◯月◯日〜◯年◯月◯日の形式で入力してください。
（有期で更新条件が有る場合、具体的な条件をご記入ください。無期の場合は「無し」を入力）
（有期で更新回数に上限が有る場合、通算期間〇年と回数〇日をご記入ください。無期の場合は「無し」を入力）
試用期間
有
無
（有の場合は試用期間、無の場合は0を入力／
ヶ月）
試用期間
労働条件変更
有
無
有の場合は内容をご記入ください。無の場合は「変更無し」とご記入ください。
退職年齢
有
無
（有の場合は退職年齢、無の場合は0を入力／
歳）
退職金
有
無
（有の場合は勤続年数、無の場合は0を入力／
年以上）
選考方法
携行品
その他
院長メッセージ
メッセージ
